LIWCARE

LIW care technology Sp. z o.o.
92-318 Łódź, ul. Piłsudskiego 141
tel. +48 42 212 35 18
biuro@liwcare.eu

Teraz w prosty sposób możesz powiedzieć znajomemu o naszych usługach!

Statuetka zdobyta w konkursie "Łódź Proponuje - Innowacyjni i Kreatywni" w kategorii "Innowacyjny Produkt" oraz Nagroda Gospodarcza Wojewody Łódzkiego Jolanty Chełmińskiej


	Wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką obowiazkowe

	Dane dystrybutora:	Dane pacjenta:
	Nazwa*	Imię i nazwisko*
	Ulica*	Ulica
	Numer ulicy*	Numer ulicy
	Kod pocztowy*	Kod pocztowy
	Miejscowość*	Miejscowość
	Nazwisko osoby odpowiedzialnej	Telefon kontaktowy
	Telefon kontaktowy
	Adres e-mail*
	NIP

	Parametry techniczne dostępnych urządzeń


	BAFFIN XL


	Wybierz rodzaj zagłówka




	Wybierz tapicerkę




	Wyposażenie dodatkowe

stolik mp3 dodatkowy akumulator dodatkowa tapicerka

	Wymiary użytkownika (cm)
	A*	G*
	B*	H*
	C*	I*
	D*
	E*
	F*



	Dodatkowe uwagi
	Proszę wpisać dodatkowe uwagi dotyczące zamówienia...



	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu dla potrzeb firmy LIW care technology, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,poz. 926 z późn. zm.)